Snimke smrti pacijenta u Jankomiru pregledali tek nakon dva tjedna, a to nije jedini propust

Zdravstvena inspekcija utvrdila je propuste u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru, gdje je 21. listopada umro 32-godišnji Kristian Josip Periš, a ravnateljica klinike Majda Grah u četvrtak je podnijela ostavku.

Sudac istrage Županijskog suda u Zagrebu odredio je istražni zatvor četvorici medicinskih tehničara klinike zbog sumnje na teško ubojstvo.

Periša su u kliniku dovezli 21. listopada u 13.36 sati, u pratnji hitne pomoći i policije. Poslijepodne je dobio terapiju i vezali su ga remenjem. Navečer su ga dodatno sputali i dali mu još terapije. Inspekcija je utvrdila da to nije napravljeno po propisanom protokolu. Tada mu je stalo srce. Osoblje je počelo reanimaciju, a nastavila ju je izvanbolnička hitna pomoć. Periš je umro u 21.26.

Ravnateljica je za smrt doznala oko 22.25. Iste večeri napisano je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi koji su sudjelovali u intervenciji.

U evidenciji sputavanja inspekcija je našla nesukladnosti i zatražila dodatnu stručnu provjeru. Utvrdila je i da je u klinici 2024. i 2025. održano tek nekoliko edukacija o smirivanju uznemirenih pacijenata. U Ministarstvu zdravstva ocijenili su da je to premalo za ustanovu koja se bavi psihijatrijom.

Snimke su pregledane tek 4. studenoga

Ravnateljica je 22. listopada usmeno zamolila informatičare da sačuvaju snimke nadzornih kamera iz sobe. Dan kasnije javili su joj da su snimke spremljene. Pregledane su tek 4. studenoga, dva tjedna nakon smrti, i tada su uočeni neprimjereni postupci djelatnika.

Policija i bolnički odvjetnik obaviješteni su 5. studenoga, a ravnateljica je isti dan pisano obavijestila Grad Zagreb, osnivača bolnice. Snimke su policiji predane 6. studenoga. Trojica medicinskih tehničara dobila su 7. studenoga izvanredni otkaz, a toga je dana ravnateljica e-poštom obavijestila i Ministarstvo zdravstva.

Ravnateljica je inspekciji rekla da odmah nakon smrti nije posumnjala na nepravilnosti i da nije znala da takav događaj mora prijaviti Ministarstvu. Inspekcija se tome začudila. Ministrica zdravstva Irena Hrstić upozorila je da svaka zdravstvena ustanova o neželjenom događaju mora odmah obavijestiti Ministarstvo. “7. studenoga nije odmah, a događaj se dogodio 21. listopada”, poručila je. Pojasnila je i da se u gradskoj bolnici o takvim događajima izvještava od šefa ili pročelnika odjela, preko uprave i Upravnog vijeća, do Gradskog ureda za zdravstvo i gradonačelnika.

Pet pitanja za upravu

Inspekcija je najavila nastavak nadzora i zatražila odgovore na pet pitanja. Zašto su snimke pregledane tek nakon dva tjedna? Zašto Ministarstvo nije obaviješteno na vrijeme? Kada je za smrt doznalo Upravno vijeće klinike i što je poduzelo? Zašto izvješće nisu potpisali svi sudionici? Je li ranije bilo upozorenja ili pritužbi na djelatnike i kako je uprava na njih reagirala?

Inspekcija će zatražiti dokumentaciju i od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba, a spis će proslijediti Hrvatskoj liječničkoj komori i Hrvatskoj komori medicinskih sestara. Rješenje i mjere donijet će kad utvrdi sve činjenice. U Ministarstvu su poručili da trebaju odgovarati svi koji nisu postupili po svojim obvezama, uključujući ravnateljicu i Upravno vijeće. Ministrica Hrstić najavila je da očekuje sankcioniranje uprave i razrješenje Upravnog vijeća.